בית המשפט לא נתן לחברת הביטוח רשות להתגונן בפני התביעה וקבע כי מבחני התפקוד (ADL) הינם מהותיים ולא כמותיים

חוק סיעוד
בית המשפט לא נתן לחברת הביטוח רשות להתגונן בפני התביעה וקבע כי מבחני התפקוד (ADL) הינם מהותיים ולא כמותיים
 
למבוטח הייתה פוליסת סיעוד קבוצתית של גמלאי חברת אל על.
 
מצבו של המבוטח הפך להיות סיעודי וחברת הביטוח שילמה לו תגמולי ביטוח בסך של 8,000 ₪ לחודש במשך מס' חודשים.
 
לאחר מס' חודשים, חברת הביטוח בדקה את המבוטח באמצעות רופא מטעמה, ועל סמך בדיקה זו דחתה את תביעתו להמשך קבלת תגמולי הביטוח.
 
לפיכך, המבוטח הגיש כנגד חברת הביטוח תביעה לקבלת תגמולי הסיעוד.
 
בית המשפט קבע, כי לאור מכלול הממצאים שצוינו בדו"ח הרופא, לא יכול להיות ספק כי המבוטח היה זקוק לעזרה ממשית בביצוע הפעולות שנבדקו.
 
 בית המשפט ציין, כי קשה עד בלתי אפשרי לבחון את ביצוע הפעולות מבחינה כמותית. 
 
הבחינה צריכה להיות מהותית והגיונית. כאשר אדם אינו מסוגל להשלים מבחינה איכותית את הפעולה הנבדקת, אזי מדובר במי שזקוק לעזרה ממשית, שכן אחרת, ובלעדי אותה עזרה אין הוא מסוגל לבצע את הפעולה בשלמותה כלל.
 
השופט הוסיף וציין, כי לצורך התגבשות הכיסוי הביטוחי אין צורך בשלילה מוחלטת של היכולת לבצע את הפעולה, ודי שהמבוטח זקוק לעזרה ממשית.
 
השופט הוסיף ופירט את הפעולות היומיומיות שבגינן המבוטח היה זקוק לסיוע, כדלקמן:
 
"אם ילך התובע לבד, סביר מאוד שיפול; אם לא יעזרו לו לשכב ולקום מן המיטה, לא יוכל לשכב לבד (וכפי שנמצא הוא נוטה ליפול אם הוא עומד לבד) ולחילופין, לא יוכל לקום. גם אם יש צורך בעזרה קלה, אין הדבר שולל את "ממשיותה" וחיוניותה של העזרה, כמוגדר בפוליסה לשם השלמת הפעולה. ברי, כי בהעדר אותה עזרה לא יוכל התובע לקום או לשבת. כל פרשנות אחרת תוביל לתוצאה אבסורדית.
 
ובהמשך: התובע לא יוכל להשלים את פעולת הלבישה במלואה ללא עזרה, ואין לצפות כי יישאר עירום בפלג גוף זה או אחר, או ילך יחף. על פעולת ההלבשה יש להסתכל כמכלול אחד, והפיצול בין חלק גוף עליון לתחתון נראה לי מלאכותי ובלתי סביר.הפרשנות הטבעית שיש ליתן למונח "לבישה" היא היכולת להתלבש בכל חלקי הגוף, מן הגרב ועד החולצה באופן עצמאי. גם הפוליסה עצמה אינה עורכת אבחנה בין פלגי הגוף השונים. לטעמי די בכך שהוא זקוק לעזרה רבה בפלג גוף תחתון כדי לקובע כי מדובר בעזרה ממשית, ובהתחשב בממצא כי הוא מאבד שווי משקל.
 
באשר לרחיצה, גם כאן לא מצאתי יסוד להבחנה בין פלגי הגוף השונים, ובלא עזרה אין התובע יכול להתרחץ לבדו כלל, ומה גם שהוא זקוק לעזרה בכניסה וביציאה מן האמבטיה. העזרה הנדרשת לשם ביצוע המקלחת/אמבטיה, היא עזרה ממשית ומהותית בלעדיה לא מסוגל התובע לבצע את הפעולה באופן עצמאי. אין לצפות כי התובע ייחשב עצמאי אם אינו מסוגל לקלח את כל גופו לבד. אציין כי גם בחוזר המפקח על ביטוח, אף אם היה חל על הפוליסה נשוא תיק זה, אין יסוד לאבחנה בין פלגי הגוף (עליון ותחתון), וגם בפוליסה עצמה אין זכר לחלוקה שכזו."
ולתלות מוחלטת בזולת באופן המצדיק לראותו כמי שזקוק לעזרה ממשית (זו דעתו של המלומד ירון אליאס, ביטוח בריאות פרטי בראי המשפט, 2010, בעמ' 202 – 206, אותה אני מאמץ, בכל הכבוד).
בית המשפט הוסיף וציין, כי אדם שאינו מסוגל להשלים באופן איכותי פעולה מהפעולות הנקובות בפוליסה ללא עזרת הזולת אינו יכול להיחשב כמי שיכולתו לבצע את הפעולה לא נפגע באופן מהותי. במקרים רבים די בפגיעה קטנה יחסית ביכולת המבוטח לבצע את הפעולה כדי לגרום לאובדן מוחלט של העצמאות ביחס לביצוע אותה פעולה
 
לאור האמור לעיל, קיבל בית המשפט את תביעתו של המבוטח וחייב את חברת הביטוח לשלם לו את תגמולי הביטוח.
 
[תא"ק (שלום הרצליה) 3756-02-11 ויקטור חסאן נ' כלל חברה לביטוח]