כל מה שצריך לדעת אודות החוזר החדש של המפקח על הביטוח לגבי הביטוח הסיעודי

19
כל מה שצריך לדעת אודות החוזר החדש של המפקח על הביטוח לגבי הביטוח הסיעודי
לאחרונה, ביום 1.6.14, נכנס לתוקף חוזר המפקח על הביטוח בנוגע לביטוחי סיעוד (חוזר שפורסם ביום 29.8.13).
הוראות חוזר המפקח מתייחסות, בין היתר, לתנאי הכיסוי הביטוחי המינימלי בתכנית לביטוח סיעודי, לאופן מכירת פוליסה לביטוח סיעודי, וכן לעקרונות הנוגעים לפרמיה בתכנית לביטוח סיעודי.
מהו ביטוח סיעודי ?
פוליסה לביטוח סיעודי נועדה לתת תמיכה כלכלית לאדם שאינו יכול לבצע פעולות יומיות חיוניות או זקוק להשגחה. הרוב המכריע של המקרים הסיעודיים מתרחש בגיל הזקנה, לאחר גיל 75.
באיזה מצב גופני איחשב בכחולה סיעודי ?
אדם ייחשב כחולה סיעודי בקרות אחד משני המקרים הבאים:
א. המקרה הראשון שבו המבוטח ייחשב אדם כסיעודי, הינו מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות X מתוך 6 הפעולות היומיום (המכונות "ADL" -Activities of Daily Living), המפורטות להלן:
1. לקום ולשכב: יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ולקום מכסא, כולל ביצוע פעולה זו מכסא גלגלים או ממיטה.
2. להתלבש ולהתפשט: יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ולפשוט פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר או להרכיב חגורה רפואית או גפה מלאכותית.
3. להתרחץ: יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת.
4. לאכול ולשתות: יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי (כולל שתייה ולא אכילה, בעזרת קש), לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו.
5. לשלוט על סוגרים: יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים או פעולת השתן. אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן, או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי שליטה על סוגרים.
6. ניידות: יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, תוך העזרות בקביים או במקל או בהליכון או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני, לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע. אולם, ריתוק למיטה או לכסא גלגלים, ללא יכולת הנעתו באורח עצמאי על ידי המבוטח, ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע.
ב. המקרה השני שבו המבוטח ייחשב אדם כסיעודי הינו מצב של "תשישות נפש"שנקבעה על ידי רופא מומחה. "תשישות נפש" מוגדרת בחוזר המפקח על הביטוח כפגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.
מה שיעור הפיצוי שאקבל ?
אם המבוטח לא יוכל לבצע 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות (ADL), אזי המבוטח יהיה זכאי לקבל לא פחות מ-50% מתגמול הביטוח החודשי.
מבוטח הסובל מ"תשישות נפש" יהיה זכאי לקבל 100% מתגמול הביטוח החודשי.
האם אהיה זכאי לפיצוי גם אם אשהה בביתי ?
פוליסה לביטוח סיעודי כוללת אפשרות לתגמולי ביטוח עבור טיפול סיעודי בביתו של המבוטח.
תגמולי ביטוח עבור טיפול סיעודי בבית המבוטח יהיו בסכום מוסכם (פיצוי בלבד), או בדרך של מתן שירות בפועל על ידי חברת הביטוח על פי התנאים הקבועים בפוליסה.
פוליסה לביטוח סיעודי הכוללת תגמולי ביטוח שניתן לקבלם הן כפיצוי מוסכם והן בדרך של מתן שירות בפועל, תעניק למבוטח את הזכות לבחור בין הסוגים השונים, בכל עת, לרבות לאחר תחילת התשלום לפי אחד מסוגי התגמולים.
האם חברת הביטוח רשאית להעלות לי את הפרמיה החודשית ?
בהתאם לחוזר המפקח על הביטוח "עקרונות לשינוי תעריפים בביטוח בריאות עבור מבוטחים קיימים", חברת הביטוח רשאית להעלות את גובה הפרמיות אחת ל- 5 שנים בתנאים מסוימים ולאחר אישור המפקח על הביטוח.
על חברת הביטוח להודיע למבוטחים 60 יום מראש על כל שינוי בתוכנית הביטוח או בהיקף הכיסוי הביטוחי.
הפרמיה שאשלם מתקבעת בכל מקרה בגיל 65
פוליסה לביטוח סיעודי תהיה בפרמיה קבועה או בפרמיה מוגדלת המתקבעת בגיל 65 לכל המאוחר.
כלומר, חברת הביטוח לא תוכל להעלות את גובה הפרמיה לאחר גיל 65.
האם אצטרך להמשיך ולשלם את הפרמיה החודשית גם לאחר שאהיה חולה סיעודי ?
לא. כל עוד אוגדר כחולה סיעודי אהיה פטור מהמשך תשלום הפרמיה החודשית.
איזה מידע צריכה חברת הביטוח לגלות לי בקשר לביטוח הסיעודי ?
חברת הביטוח צריכה להציג למבוטח בדף פרטי הביטוח את לוח הפרמיות על פי גילו ומינו של המבוטח, לפי מועדי שינוי הגיל, בהתאם ללוח הפרמיות הכללי של התכנית, את התוספות וההנחות של המבוטח וכן הסבר לגבי אופן חישוב הפרמיה האישית של המבוטח, לרבות דוגמה מספרית.
כמו כן, נקבע כי חברת הביטוח תפרט באתר האינטרנט שלה, בצד כל תכנית לביטוח סיעודי, את הכללים לקביעת זכאות לקבלת גמלת סיעוד, וכן את המבחנים להגדרה של חוסר יכולת לבצע 50% מכל פעולת ADL, ובפרט יוצג טופס הערכה תפקודית, שלפיו נקבעת יכולתו של מבוטח לבצע כל פעולת ADL.
מבטח יצרף לטופס הגשת תביעה לקבלת גמלת סיעוד, את הכללים לקבלת גמלת סיעוד.
מבטח יציג באתר האינטרנט שלו, באופן בולט, בצד כל תכנית לביטוח סיעודי, קישור למדריך לקונה ביטוח סיעודי שבאתר האינטרנט של המפקח על הביטוח.
מבטח ימציא למבוטח, על פי בקשתו, את המדריך לקונה ביטוח סיעודי, שבאתר האינטרנט של המפקח על הביטוח.
מבטח יציין בטופס הגילוי הנאות של הפוליסה, כי באתר האינטרנט שלו מוצגים הכללים, המבחנים וטופס ההערכה התפקודית וכן יציג את כתובת דף האינטרנט בו מוצגים הכללים, המבחנים וטופס ההערכה התפקודית. נוסף על כך, מבטח יציין בטופס הגילוי הנאות את זכותו של המבוטח לקבל מהמבטח את המדריך לקונה ביטוח סיעודי.
מבטח המצרף מבוטח לפוליסה לביטוח סיעודי בה נקבעה תקופת המתנה העולה על 180 יום, יחתים את המבוטח על הצהרה בכתב כי המבוטח מודע לכך שלא יקבל תגמולי ביטוח במשך כל תקופת ההמתנה.
הפסקת שיווק פוליסות סיעוד קבוצתיות
המפקח על הביטוח קבע, כי על חברות הביטוח נאסר לשווק או לחדש כיסוי לביטוח סיעודי במסגרת פוליסה קבוצתית.
אחת הסיבות לכך טמונה בכך שהתמחור הנמוך של פוליסות אלה ככל הנראה לא עומד בקנה אחד עם הפיצוי הפוטנציאלי הגבוה שעתיד להיות לציבור מבוטחים זה.
לסיכום
חוזר זה הינו האחרון והעדכני ברצף של מספר חוזרים בנושא ביטוחי הסיעוד, שהוצאו על ידי המפקח על הביטוח בשנים האחרונות.
מטרתו של חוזר זה, הינו להכניס ל"קורת גג אחת" את כל ההוראות והתניות של ביטוחי הסיעוד הפרטיים על ידי חברות הביטוח ובתקווה שחוזר זה ייתן מענה לצרכיהם של המבוטחים בביטוח הסיעודי.