סיבות לדחיית תביעות סיעוד

עו"ד ביטוח סיעודי

עו"ד גלעד רמתי הינו עורך דין לביטוח סיעוד ומתמחה בתביעות סיעוד נגד חברות ביטוח.

על מנת לסייע למבוטחים שנדחים על ידי חברת הביטוח בשעתם הקשה, הוקם אתר אינטרנט ייעודי ובו מידע רב לחולים הסיעודיים www.siud-law.co.il

חברות הביטוח דוחות את תביעות המבוטחים הסיעודיים בדרך כלל עקב שתי סיבות שכיחות:

הסיבה הראשונה – לדחיית התביעה על ידי חברת הביטוח, הינה טענת הפרת חובת הגילוי אודות מצבו הרפואי של המבוטח לפני כריתת חוזה הביטוח הסיעודי. כלומר: המבוטח לא גילה לחברת הביטוח שהוא חולה במחלה לפני שהצטרף לביטוח.

טענת הפרת חובת הגילוי נטענת על ידי חברות הביטוח חדשות לבקרים, וברוב המקרים, טענה זו  נדחית על ידי בתי המשפט.

הסיבה השנייה – השכיחה שבגינה חברות הביטוח דוחות את תביעת המבוטח, הינה בטענה כי המבוטח מסוגל לבצע את פעולות היומיום (ADL) ולפיכך הוא אינו מצוי במצב סיעודי בהתאם להגדרה בפוליסה.

בהתאם לגישת בתי המשפט, על המבחן להיות מהותי ולא כמותי. למשל, לא ייתכן שאדם אשר יוכל להתרחץ רק בחלק מפלגי הגוף השונים ייחשב אדם שמסוגל להתרחץ בכוחות עצמו.

בית המשפט בוחן את הפעולות אשר במסגרתן נטען כי המבוטח לא מסוגל לבצען ובוחן אותן אחת לאחת בהתאם לראיות המצויות בפניו.

בכל מקרה, אסור לוותר לחברות הביטוח, אשר בחלק גדול מהמקרים מנסות להתנער מהחולים הסיעודיים בשעתם הקשה ללא כל סיבה מוצדקת.

כמו כן, מומלץ (ואף הכרחי) להתייעץ עם עורך דין ביטוח סיעודי, המתמחה ובקיא בתביעות נגד חברות ביטוח.