תביעה לגמלת סיעוד מהביטוח הלאומי

תביעות סיעוד מול חברות הביטוח

2

מהם התנאים הבסיסיים להגשת תביעת הגמלה ?
הביטוח הלאומי מעניק גמלת סיעוד אך ורק למי שהגיע לגיל פרישה.
על החולה הסיעודי להיות מצוי בביתו (אם החולה מצוי בבית חולים ניתן להגיש את התביעה רק כאשר יש מועד מתוכנן לשחרור מבית החולים).
 סיעוד ביטוח לאומי
מי שנמצא במוסד סיעודי או בבית אבות (מוסדות החייבים ברישוי של משרד הבריאות או משרד הרווחה) לא יהיה זכאי לגמלה. אולם מי שמאושפז בבית חולים כללי, יהיה זכאי לגמלה במהלך 14 הימים הראשונים לאשפוז.
החולה הסיעודי חייב להיות נזקק לאדם אחר לצורך ביצוע פעולות היום- יום.
יש להגיש טופס תביעה של הביטוח הלאומי (בל/ 2600) ולצרף לו את המסמכים הבאים: 
תדפיס מידע רפואי ממוחשב חתום על ידי רופא מטפל או סיכום אשפוז של שלושת החודשים האחרונים.
אישורי הכנסות של החולה הסיעודי ושל בן/ בת הזוג מכל המקורות (למעט קצבאות הביטוח הלאומי) בשלושת החודשים האחרונים להגשת התביעה.
הכל בתנאי שההכנסות של החולה ו/או בן/ בת הזוג אינם עולים על הסכומים הבאים:
סכום ההכנסה (מעודכן ל- 1.1.14) סכום הגמלה

יחיד

עד 9,089 ₪

גמלה מלאה

יחיד

מעל 9,089 ₪ עד 13,634 ₪

גמלה מופחתת בשיעור של 50%

זוג

עד 13,634 ₪

גמלה מלאה

זוג

מעל 13,634 ₪ עד 20,451 ₪

גמלה מופחתת בשיעור של 50%

בדיקת יכולת התפקוד
גמלת הסיעוד ניתנת לקשיש שמוגבל בתפקודו היומיומי, והוא תלוי במידה רבה בעזרת אדם אחר בביצוע פעולות יומיומיות המפורטות להלן:
להתהלך בבית, להתלבש, לאכול, להתרחץ ולטפל בהפרשות; או שיש לו צורך בהשגחה של אדם אחר, כדי למנוע סכנה לעצמו ולסובבים אותו.
כדי לקבוע את מידת התלות של הקשיש באדם אחר בביצוע פעולות היום יום הבסיסיות, יבקר מעריך מטעם הביטוח הלאומי בבית הקשיש ויבדוק את יכולת התפקוד שלו. המעריך יתאם את הביקור עם הקשיש או עם איש הקשר שלו.
ערר על תוצאות בדיקת התפקוד
באפשרותו של החולה להגיש ערר על החלטת פקיד התביעות בעניין מידת התלות שנקבעה לו בפעולות היום יום והצורך בהשגחה.
את הערר, הכולל נימוקים לערעור, יש להגיש לסניף הביטוח הלאומי שבו טופלה התביעה בתוך 60 ימים מיום שנמסרה לתובע ההודעה על החלטת פקיד התביעות.
ערר על החלטות המוסד לביטוח לאומי
ניתן להגיש ערעור על החלטת המוסד לביטוח לאומי בפני בית הדין לעבודה בתוך 12 חודשים מיום שבו החולה קיבל את החלטת המוסד לביטוח לאומי.
שיעורי הגמלה מחולקים לשלוש דרגות:
מבוטח שכתוצאה מליקוי נהיה תלוי במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות יום-יום, או הזקוק להשגחה – זכאי לגמלת סיעוד בשיעור השווה ל-91% מקצבת יחיד מלאה;
מבוטח שכתוצאה מליקוי נהיה תלוי במידה רבה מאוד בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות יום-יום, ברוב שעות היממה – זכאי לגמלת סיעוד בשיעור השווה ל-150% מקצבת יחיד מלאה, ואם אין בידו היתר, או שההיתר הותלה, והוא אינו מעסיק עובד זר בענף הסיעוד – זכאי לתוספת בשיעור השווה ל-27.2% מקצבת יחיד מלאה;
מבוטח שכתוצאה מליקוי נהיה תלוי לחלוטין בעזרת הזולת לביצוע כל פעולות יום-יום בכל שעות היממה, או הזקוק להשגחה מתמדת – זכאי לגמלת סיעוד בשיעור השווה ל-168% מקצבת יחיד מלאה, ואם אין בידו היתר, או שההיתר הותלה, והוא אינו מעסק עובד זר בענף הסיעוד – זכאי לתוספת בשיעור השווה ל-36.2% מקצבת יחיד מלאה.
השירותים הניתנים לזכאי לגמלת סיעוד
על פי החוק, זכאי לגמלת סיעוד יקבל שירותים שיסייעו לו בביצוע פעולות היום-יום ובניהול משק הבית, ויקלו על משפחתו את הטיפול בו ואת ההשגחה עליו – והכול לפי מסגרת הזכאות.
השירותים האפשריים לזכאי לגמלת סיעוד, כל זמן שיש במקום מגוריו השירותים האלה ואפשר לספק לו אותם:
1. עזרה של מטפל/ ת בבית המבוטח.
2. טיפול במרכז יום לקשישים.
3. אספקת מוצרי ספיגה חד-פעמיים, חיתולים למבוגרים וכו'
4. משדר מצוקה.
5. שירותי מכבסה.
השירותים יינתנו על פי החלטה של ועדה מקומית מקצועית לענייני סיעוד.
 חברות סיעוד
לא יינתנו שירותים שנועדו לסייע בטיפול הרפואי במבוטח, או שירותים שנועדו לשנות את תנאי מגוריו, או עזרה בקניית ציוד לבית, או עזרים אישיים וכדומה.
ועדה מקומית (עובד סוציאלי, אחות ועובד המוסד לביטוח לאומי) היא שתקבע אילו שירותים יינתנו לזכאי לגמלת סיעוד ומי ייתן לו אותם, והכול על פי שיעור הגמלה שקבע המוסד לביטוח לאומי, ועל פי חוות דעתם של העובדים המקצועיים המטפלים במבוטח (העובד הסוציאלי והאחות).
 כדי לבדוק מה הם שירותי הסיעוד המתאימים למבוטח ולבני משפחתו, ומי יטפל בו, יבקרו בבית המבוטח עובד סוציאלי מטעם שירותי הרווחה במקום או אחות קופת חולים.
את שירותי הסיעוד יספקו חברות וארגונים שהוכרו כנותני שירותים.