תביעות סיעוד- המדריך המלא

הגשת תביעות סיעוד

1

מדריך זה נועד לתת מידע חיוני לחולים הסיעודיים ובני משפחתם, על מנת להתמצא בסבך הבירוקרטי שבין חברות הביטוח, הביטוח הלאומי ומשרד הבריאות.
מיהו חולה סיעודי ?
חולה סיעודי הינו אדם אשר נזקק לעזרת הזולת לביצוע פעולות היום- יום.
פעולות היום- יום מכונות בשם (ADL Activities of Daily Living) וכוללות את ששת הפעולות הבאות:
לקום ולשכב: יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ולקום מכסא, כולל ביצוע פעולה זו מכסא גלגלים או ממיטה.
להתלבש ולהתפשט: יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ולפשוט פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר או להרכיב חגורה רפואית או גפה מלאכותית.
להתרחץ: יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת.
לאכול ולשתות: יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי (כולל שתייה ולא אכילה, בעזרת קש), לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו.
שליטה על סוגרים: יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים או פעולת השתן. אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל שימוש קבוע בקטטר בשלפוחית השתן, או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי שליטה על סוגרים.
 חיתולים למבוגרים
ניידות: יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, תוך העזרות בקביים או במקל או בהליכון או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני, לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע. אולם, ריתוק למיטה או לכסא גלגלים, ללא יכולת הנעתו באורח עצמאי על ידי המבוטח, ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע.
כמו כן, במידה ונקבע כי המבוטח סובל מ"תשישות נפש" כפי שמוגדרת מטה, אזי גם מקרה זה ייחשב כ"מקרה ביטוח" שיזכה את המבוטח בפיצוי/ שיפוי כספי.
"תשישות נפש" שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום. לעניין זה, "תשישות נפש" – פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.
באילו מקרים המבוטח יקבל את הפיצוי מחברת הביטוח (בהתאם לחוזר המפקח על הביטוח מיום 29.8.13)?
בהתאם להוראות המפקח על הביטוח, המבוטח יקבל פיצוי מחברת הביטוח באחד משני המקרים:
המקרה הראשון, מקרה ביטוח הנובע ממצב של אי יכולת לבצע X מתוך 6 פעולות יומיומיות (כפי שפורטו לעיל: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, שליטה על סוגרים).
בהתאם לחוזר המפקח על הביטוח, אי יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות יזכה את המבוטח בלא פחות מ-50% מתגמול הביטוח החודשי.
המקרה השני, הינו במקרה שהמבוטח סובל מ- "תשישות נפש" (ירידה ביכולת הקוגניטיבית). במקרה זה המבוטח יקבל 100% מתגמול הביטוח החודשי.
יצוין כי בהתאם לרוב פוליסות הביטוח הנמכרות כיום, המבוטח יקבל את מלוא תגמולי הביטוח אם אין באפשרותו לבצע 3 מתוך 6 הפעולות היומיומיות וגם במקרה שאינו יכול לבצע 2 מתוך 6 הפעולות היומיומיות, בתנאי שאחת מהפעולות האלה הינה אי שליטה על סוגרים.
האם ניתן לקבל את הפיצוי כאשר המבוטח מצוי בביתו ?
פוליסה לביטוח סיעודי חייבת לכלול אפשרות לתגמולי ביטוח עבור טיפול סיעודי בבית המבוטח.
את תגמולי הביטוח ניתן לקבל בדרך בסכום מוסכם בדרך של פיצוי בלבד, או על ידי קבלת שירות בפועל על ידי חברת הביטוח.
זכות הבחירה, לקבל את הפיצוי הכספי או השירות בפועל תהא נתונה למבוטח.
במידה וחברת הביטוח הכירה בי כחולה סיעודי, האם עלי להמשיך ולשלם את הפרמיה החודשית?
במידה והמבוטח זכאי לקבל את תגמולי הביטוח, אזי הוא יהיה משוחרר מתשלום פרמיות כל עוד נמשכת תקופת זכאותו.
 חוק סיעוד
הפרמיה
הפוליסה לביטוח סיעודי תהיה בפרמיה קבועה או משתנה אך בכל מקרה הפרמיה מתקבעת לכל המאוחר בגיל 65.
גילוי נאות על ידי חברת הביטוח
בהתאם לחוזר המפקח על הביטוח, נקבע כי חברת הביטוח תציג למבוטח בדף פרטי הביטוח את לוח הפרמיות על פי גילו ומינו של המבוטח, לפי מועדי שינוי הגיל, בהתאם ללוח הפרמיות הכללי של התכנית, את התוספות וההנחות של המבוטח וכן הסבר לגבי אופן חישוב הפרמיה האישית של המבוטח, לרבות דוגמה מספרית.
כמו כן, נקבע כי חברת הביטוח תפרט באתר האינטרנט שלה, בצד כל תכנית לביטוח סיעודי, את הכללים לקביעת זכאות לקבלת גמלת סיעוד, וכן את המבחנים להגדרה של חוסר יכולת לבצע 50% מכל פעולת ADL, ובפרט יוצג טופס הערכה תפקודית, שלפיו נקבעת יכולתו של מבוטח לבצע כל פעולת ADL.
מבטח יצרף לטופס הגשת תביעה לקבלת גמלת סיעוד, את הכללים לקבלת גמלת סיעוד.
מבטח יציג באתר האינטרנט שלו, באופן בולט, בצד כל תכנית לביטוח סיעודי, קישור למדריך לקונה ביטוח סיעודי שבאתר האינטרנט של המפקח על הביטוח.
מבטח ימציא למבוטח, על פי בקשתו, את המדריך לקונה ביטוח סיעודי, שבאתר האינטרנט של המפקח על הביטוח.
מבטח יציין בטופס הגילוי הנאות של הפוליסה, כי באתר האינטרנט שלו מוצגים הכללים, המבחנים וטופס ההערכה התפקודית וכן יציג את כתובת דף האינטרנט בו מוצגים הכללים, המבחנים וטופס ההערכה התפקודית. נוסף על כך, מבטח יציין בטופס הגילוי הנאות את זכותו של המבוטח לקבל מהמבטח את המדריך לקונה ביטוח סיעודי כאמור בסעיף קטן ו'.
מבטח המצרף מבוטח לפוליסה לביטוח סיעודי בה נקבעה תקופת המתנה העולה על 180 יום, יחתים את המבוטח על הצהרה בכתב כי המבוטח מודע לכך שלא יקבל תגמולי ביטוח במשך כל תקופת ההמתנה.
 ביטוח סיעודי כלל
הפסקת שיווק פוליסות סיעוד קבוצתיות
המפקח על הביטוח קבע בחוזר מיום 29.8.13 כי החל מיום פרסומו של החוזר, על חברות הביטוח נאסר לשווק או לחדש כיסוי לביטוח סיעודי במסגרת פוליסה קבוצתית (למעט חידוש פוליסה קבוצתית שתקופת הביטוח בה תסתיים לכל המאוחר ביום 31.12.14).