תביעת סיעוד במסגרת חברת הביטוח הפרטית

תשושי נפש

4

אנשים רבים רוכשים במהלך חייהם פוליסת סיעוד אצל חברות הביטוח.
הביטוח הסיעודי נרכש כפוליסה עצמאית או כנספח לפוליסה קיימת.
ביטוח סיעודי הוא חוזה עם חברת ביטוח, לפיו אדם משלם סכום כסף חודשי (פרמיה), והחברה מתחייבת, בהתאם לתנאי פוליסת הביטוח, לפצות את המבוטח, או להשתתף במימון אשפוז סיעודי או טיפול סיעודי בבית וכל עוד יימשך מצב זה אך לא יותר מתקופת הפיצוי המוגדרת בפוליסה.
חברות הביטוח דוחות את תביעות המבוטחים בדרך כלל עקב שתי סיבות שכיחות:
1. הסיבה הראשונה השכיחה שבגינה חברות הביטוח דוחות כיסוי ביטוחי, הינה טענת הפרת חובת הגילוי של המבוטח אודות מצב רפואי קודם לכריתת חוזה הביטוח.
חברות הביטוח טוענות במקרים רבים, כי המבוטח לא גילה להן בעת הצטרפותו לביטוח כי סבל ממחלה מסוימת וכי פעל במרמה לצורך השגת תגמולי הביטוח.
יצוין, כי בחלק גדול מהמקרים טענה זו של חברת הביטוח נדחית על ידי בתי המשפט.
בהתאם לסעיף 43 לחוק חוזה הביטוח, לחברת הביטוח אסור להשתמש בטענת אי הגילוי של מצב רפואי קודם, לאחר שעברו שלוש שנים מיום כריתת חוזה הביטוח.
כמו כן, בהתאם לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לעניין מצב רפואי קודם), תשס"ד-2004, אשר תוקפן החל משנת 2004 נקבע כי סייג בשל מצב רפואי קודם אצל מבוטח שגילו פחות מ- 65 שנים יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על שנה אחת בלבד מתחילת תקופת הביטוח.
אצל מבוטח שגילו 65 שנים או יותר, הסייג בשל מצב רפואי קודם לא יחול במשך תקופה של למעלה מחצי שנה מתחילת תקופת הביטוח.
2. הסיבה השנייה השכיחה שבגינה חברות הביטוח דוחות את תביעת המבוטח, הינה בטענה כי המבוטח מסוגל לבצע את פעולות היומיום (ADL) ולפיכך הוא אינו מצוי במצב סיעודי בהתאם להגדרה בפוליסה.
במקרה זה, בית המשפט בודק את המסמכים הרפואיים, חוות הדעת הרפואיות מטעם המבוטח וחברת הביטוח וקובע האם המבוטח מסוגל או אינו מסוגל לבצע לפחות 2 או 3 פעולות מתוך ששת פעולות היומיום.
יצוין, כי בהתאם לגישת בתי המשפט, על המבחן להיות מהותי ולא כמותי. למשל, לא ייתכן שאדם אשר יוכל להתרחץ רק בחלק מפלגי הגוף השונים ייחשב אדם שמסוגל להתרחץ בכוחות עצמו.
בית המשפט בוחן את הפעולות אשר במסגרתן נטען כי המבוטח לא מסוגל לבצען ובוחן אותן אחת לאחת בהתאם לראיות המצויות בפניו.
 עורכי דין לסיעוד
חשוב מאוד לדעת שבשלב דחיית הכיסוי הביטוחי, חובה להתייעץ עם עו"ד לביטוח סיעודי המתמחה בתביעות סיעוד נגד חברות ביטוח.
חלק ניכר מהתביעות שנדחות בתחילה על ידי חברות הביטוח, מתקבלות בסופו של יום בבית המשפט (בין אם במסגרת פשרה ובין אם במסגרת פסק דין). לפיכך, אסור לוותר לחברות הביטוח ויש להתייעץ עם עורך דין לביטוח סיעודי הבקיא בתחום ספציפי זה.