שאלות ותשובות

שאלה: אני מצוי במצב סיעודי. האם עלי להמשיך ולשלם פרמיה חודשית ?

תשובה: לא. לאחר כניסתו של המבוטח למצב סיעודי הוא פטור מלהמשיך ולשלם פרמיה.


שאלה: פניתי לחברת הביטוח לצורך קבלת פיצוי כספי, אך חברת הביטוח דחתה את פנייתי בטענה שלא גיליתי לה שסבלתי ממחלה לפני שהצטרפתי לביטוח. האם יש טעם לתבוע את חברת הביטוח?

תשובה: אסור לוותר לחברת הביטוח ובהחלט יש מקום לתבוע. טענת אי גילוי מצב רפואי קודם מהווה טענה שכיחה שבה משתמשות חברות הביטוח ובחלק גדול מהמקרים שנדונו בפסיקה בהקשר של ביטוחים סיעודיים בתי המשפט דחו את טענות חברות הביטוח.

בנוסף, בהתאם לסעיף 43 לחוק חוזה הביטוח, לחברת הביטוח אסור להשתמש בטענת אי הגילוי של מצב רפואי קודם, לאחר שעברו שלוש שנים מיום כריתת חוזה הביטוח.
כמו כן, בהתאם לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לענין מצב רפואי קודם), תשס"ד-2004, אשר תוקפן החל משנת 2004 נקבע כי סייג בשל מצב רפואי קודם אצל מבוטח שגילו

פחות מ- 65 שנים יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על שנה אחת בלבד מתחילת תקופת הביטוח.
אצל מבוטח שגילו 65 שנים או יותר, הסייג בשל מצב רפואי קודם לא יחול במשך תקופה של למעלה מחצי שנה מתחילת תקופת הביטוח.


שאלה: אני מצוי במצב סיעודי. פניתי לחברת הביטוח לצורך קבלת פיצוי כספי, אך חברת הביטוח דחתה את פנייתי בטענה שאני מסוגל לבצע את פעולות היומיום ולכן אינני במצב סיעודי. האם יש טעם לתבוע את חברת הביטוח?

תשובה: מדובר בטענה שכיחה של חברת הביטוח ואסור בשום פנים ואופן לוותר. מומלץ להגיש תביעה לבית המשפט באמצעות עו"ד המתמחה בתביעות סיעוד ולצרף את כל המסמכים הרפואיים אשר ברשותך.


שאלה: מהי תקופת אכשרה ?

תשובה: תקופת אכשרה הינה תקופה המתחילה ביום ההצטרפות של המבוטח לביטוח הסיעודי ונמשכת בדר"כ מס' חודשים (בהתאם לסוג הפוליסה). במסגרת תקופה זו, המבוטח נדרש לשלם פרמיה חודשית אך אינו זכאי לכיסוי ביטוחי במקרה והוא הופך לסיעודי.


שאלה: מהי תקופת המתנה ?

תשובה: תקופת המתנה הינה התקופה שבה המבוטח נדרש להמתין מהרגע שבו מצבו הפך לסיעודי ועד למועד שבו יהיה זכאי לקבל את התגמול החודשי.


שאלה: מהן פעולות ה- ADL ?

תשובה: פעולות ה- ADL הינן ששת פעולות היומיום: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, שליטה על סוגרים, ניידות.
במידה והמבוטח אינו יכול לבצע חלק מהפעולות (לפחות 2 או 3 פעולות לפי סוג הפוליסה) הוא יקבל את תגמולי ביטוח הסיעוד מחברת הביטוח.