תביעות סיעוד- המדריך המלא

1

מדריך זה נועד לתת מידע חיוני לחולים הסיעודיים ובני משפחתם, על מנת להתמצא בסבך הבירוקרטי שבין חברות הביטוח, הביטוח הלאומי ומשרד הבריאות.
מיהו חולה סיעודי ?
חולה סיעודי הינו אדם אשר נזקק לעזרת הזולת לביצוע פעולות היום- יום.
פעולות היום- יום מכונות בשם (ADL Activities of Daily Living) וכוללות את ששת הפעולות הבאות:
לקום ולשכב: יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ולקום מכסא, כולל ביצוע פעולה זו מכסא גלגלים או ממיטה.
להתלבש ולהתפשט: יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ולפשוט פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר או להרכיב חגורה רפואית או גפה מלאכותית.
להתרחץ: יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת.
לאכול ולשתות: יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי (כולל שתייה ולא אכילה, בעזרת קש), לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו.
שליטה על סוגרים: יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים או פעולת השתן. אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל שימוש קבוע בקטטר בשלפוחית השתן, או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי שליטה על סוגרים.
 חיתולים למבוגרים
ניידות: יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, תוך העזרות בקביים או במקל או בהליכון או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני, לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע. אולם, ריתוק למיטה או לכסא גלגלים, ללא יכולת הנעתו באורח עצמאי על ידי המבוטח, ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע.
כמו כן, במידה ונקבע כי המבוטח סובל מ"תשישות נפש" כפי שמוגדרת מטה, אזי גם מקרה זה ייחשב כ"מקרה ביטוח" שיזכה את המבוטח בפיצוי/ שיפוי כספי.
"תשישות נפש" שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום. לעניין זה, "תשישות נפש" – פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.
באילו מקרים המבוטח יקבל את הפיצוי מחברת הביטוח (בהתאם לחוזר המפקח על הביטוח מיום 29.8.13)?
בהתאם להוראות המפקח על הביטוח, המבוטח יקבל פיצוי מחברת הביטוח באחד משני המקרים:
המקרה הראשון, מקרה ביטוח הנובע ממצב של אי יכולת לבצע X מתוך 6 פעולות יומיומיות (כפי שפורטו לעיל: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, שליטה על סוגרים).
בהתאם לחוזר המפקח על הביטוח, אי יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות יזכה את המבוטח בלא פחות מ-50% מתגמול הביטוח החודשי.
המקרה השני, הינו במקרה שהמבוטח סובל מ- "תשישות נפש" (ירידה ביכולת הקוגניטיבית). במקרה זה המבוטח יקבל 100% מתגמול הביטוח החודשי.
יצוין כי בהתאם לרוב פוליסות הביטוח הנמכרות כיום, המבוטח יקבל את מלוא תגמולי הביטוח אם אין באפשרותו לבצע 3 מתוך 6 הפעולות היומיומיות וגם במקרה שאינו יכול לבצע 2 מתוך 6 הפעולות היומיומיות, בתנאי שאחת מהפעולות האלה הינה אי שליטה על סוגרים.
האם ניתן לקבל את הפיצוי כאשר המבוטח מצוי בביתו ?
פוליסה לביטוח סיעודי חייבת לכלול אפשרות לתגמולי ביטוח עבור טיפול סיעודי בבית המבוטח.
את תגמולי הביטוח ניתן לקבל בדרך בסכום מוסכם בדרך של פיצוי בלבד, או על ידי קבלת שירות בפועל על ידי חברת הביטוח.
זכות הבחירה, לקבל את הפיצוי הכספי או השירות בפועל תהא נתונה למבוטח.
במידה וחברת הביטוח הכירה בי כחולה סיעודי, האם עלי להמשיך ולשלם את הפרמיה החודשית?
במידה והמבוטח זכאי לקבל את תגמולי הביטוח, אזי הוא יהיה משוחרר מתשלום פרמיות כל עוד נמשכת תקופת זכאותו.
 חוק סיעוד
הפרמיה
הפוליסה לביטוח סיעודי תהיה בפרמיה קבועה או משתנה אך בכל מקרה הפרמיה מתקבעת לכל המאוחר בגיל 65.
גילוי נאות על ידי חברת הביטוח
בהתאם לחוזר המפקח על הביטוח, נקבע כי חברת הביטוח תציג למבוטח בדף פרטי הביטוח את לוח הפרמיות על פי גילו ומינו של המבוטח, לפי מועדי שינוי הגיל, בהתאם ללוח הפרמיות הכללי של התכנית, את התוספות וההנחות של המבוטח וכן הסבר לגבי אופן חישוב הפרמיה האישית של המבוטח, לרבות דוגמה מספרית.
כמו כן, נקבע כי חברת הביטוח תפרט באתר האינטרנט שלה, בצד כל תכנית לביטוח סיעודי, את הכללים לקביעת זכאות לקבלת גמלת סיעוד, וכן את המבחנים להגדרה של חוסר יכולת לבצע 50% מכל פעולת ADL, ובפרט יוצג טופס הערכה תפקודית, שלפיו נקבעת יכולתו של מבוטח לבצע כל פעולת ADL.
מבטח יצרף לטופס הגשת תביעה לקבלת גמלת סיעוד, את הכללים לקבלת גמלת סיעוד.
מבטח יציג באתר האינטרנט שלו, באופן בולט, בצד כל תכנית לביטוח סיעודי, קישור למדריך לקונה ביטוח סיעודי שבאתר האינטרנט של המפקח על הביטוח.
מבטח ימציא למבוטח, על פי בקשתו, את המדריך לקונה ביטוח סיעודי, שבאתר האינטרנט של המפקח על הביטוח.
מבטח יציין בטופס הגילוי הנאות של הפוליסה, כי באתר האינטרנט שלו מוצגים הכללים, המבחנים וטופס ההערכה התפקודית וכן יציג את כתובת דף האינטרנט בו מוצגים הכללים, המבחנים וטופס ההערכה התפקודית. נוסף על כך, מבטח יציין בטופס הגילוי הנאות את זכותו של המבוטח לקבל מהמבטח את המדריך לקונה ביטוח סיעודי כאמור בסעיף קטן ו'.
מבטח המצרף מבוטח לפוליסה לביטוח סיעודי בה נקבעה תקופת המתנה העולה על 180 יום, יחתים את המבוטח על הצהרה בכתב כי המבוטח מודע לכך שלא יקבל תגמולי ביטוח במשך כל תקופת ההמתנה.
 ביטוח סיעודי כלל
הפסקת שיווק פוליסות סיעוד קבוצתיות
המפקח על הביטוח קבע בחוזר מיום 29.8.13 כי החל מיום פרסומו של החוזר, על חברות הביטוח נאסר לשווק או לחדש כיסוי לביטוח סיעודי במסגרת פוליסה קבוצתית (למעט חידוש פוליסה קבוצתית שתקופת הביטוח בה תסתיים לכל המאוחר ביום 31.12.14).

תביעה לגמלת סיעוד מהביטוח הלאומי

2

מהם התנאים הבסיסיים להגשת תביעת הגמלה ?
הביטוח הלאומי מעניק גמלת סיעוד אך ורק למי שהגיע לגיל פרישה.
על החולה הסיעודי להיות מצוי בביתו (אם החולה מצוי בבית חולים ניתן להגיש את התביעה רק כאשר יש מועד מתוכנן לשחרור מבית החולים).
 סיעוד ביטוח לאומי
מי שנמצא במוסד סיעודי או בבית אבות (מוסדות החייבים ברישוי של משרד הבריאות או משרד הרווחה) לא יהיה זכאי לגמלה. אולם מי שמאושפז בבית חולים כללי, יהיה זכאי לגמלה במהלך 14 הימים הראשונים לאשפוז.
החולה הסיעודי חייב להיות נזקק לאדם אחר לצורך ביצוע פעולות היום- יום.
יש להגיש טופס תביעה של הביטוח הלאומי (בל/ 2600) ולצרף לו את המסמכים הבאים: 
תדפיס מידע רפואי ממוחשב חתום על ידי רופא מטפל או סיכום אשפוז של שלושת החודשים האחרונים.
אישורי הכנסות של החולה הסיעודי ושל בן/ בת הזוג מכל המקורות (למעט קצבאות הביטוח הלאומי) בשלושת החודשים האחרונים להגשת התביעה.
הכל בתנאי שההכנסות של החולה ו/או בן/ בת הזוג אינם עולים על הסכומים הבאים:
סכום ההכנסה (מעודכן ל- 1.1.14) סכום הגמלה

יחיד

עד 9,089 ₪

גמלה מלאה

יחיד

מעל 9,089 ₪ עד 13,634 ₪

גמלה מופחתת בשיעור של 50%

זוג

עד 13,634 ₪

גמלה מלאה

זוג

מעל 13,634 ₪ עד 20,451 ₪

גמלה מופחתת בשיעור של 50%

בדיקת יכולת התפקוד
גמלת הסיעוד ניתנת לקשיש שמוגבל בתפקודו היומיומי, והוא תלוי במידה רבה בעזרת אדם אחר בביצוע פעולות יומיומיות המפורטות להלן:
להתהלך בבית, להתלבש, לאכול, להתרחץ ולטפל בהפרשות; או שיש לו צורך בהשגחה של אדם אחר, כדי למנוע סכנה לעצמו ולסובבים אותו.
כדי לקבוע את מידת התלות של הקשיש באדם אחר בביצוע פעולות היום יום הבסיסיות, יבקר מעריך מטעם הביטוח הלאומי בבית הקשיש ויבדוק את יכולת התפקוד שלו. המעריך יתאם את הביקור עם הקשיש או עם איש הקשר שלו.
ערר על תוצאות בדיקת התפקוד
באפשרותו של החולה להגיש ערר על החלטת פקיד התביעות בעניין מידת התלות שנקבעה לו בפעולות היום יום והצורך בהשגחה.
את הערר, הכולל נימוקים לערעור, יש להגיש לסניף הביטוח הלאומי שבו טופלה התביעה בתוך 60 ימים מיום שנמסרה לתובע ההודעה על החלטת פקיד התביעות.
ערר על החלטות המוסד לביטוח לאומי
ניתן להגיש ערעור על החלטת המוסד לביטוח לאומי בפני בית הדין לעבודה בתוך 12 חודשים מיום שבו החולה קיבל את החלטת המוסד לביטוח לאומי.
שיעורי הגמלה מחולקים לשלוש דרגות:
מבוטח שכתוצאה מליקוי נהיה תלוי במידה רבה בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות יום-יום, או הזקוק להשגחה – זכאי לגמלת סיעוד בשיעור השווה ל-91% מקצבת יחיד מלאה;
מבוטח שכתוצאה מליקוי נהיה תלוי במידה רבה מאוד בעזרת הזולת לביצוע רוב פעולות יום-יום, ברוב שעות היממה – זכאי לגמלת סיעוד בשיעור השווה ל-150% מקצבת יחיד מלאה, ואם אין בידו היתר, או שההיתר הותלה, והוא אינו מעסיק עובד זר בענף הסיעוד – זכאי לתוספת בשיעור השווה ל-27.2% מקצבת יחיד מלאה;
מבוטח שכתוצאה מליקוי נהיה תלוי לחלוטין בעזרת הזולת לביצוע כל פעולות יום-יום בכל שעות היממה, או הזקוק להשגחה מתמדת – זכאי לגמלת סיעוד בשיעור השווה ל-168% מקצבת יחיד מלאה, ואם אין בידו היתר, או שההיתר הותלה, והוא אינו מעסק עובד זר בענף הסיעוד – זכאי לתוספת בשיעור השווה ל-36.2% מקצבת יחיד מלאה.
השירותים הניתנים לזכאי לגמלת סיעוד
על פי החוק, זכאי לגמלת סיעוד יקבל שירותים שיסייעו לו בביצוע פעולות היום-יום ובניהול משק הבית, ויקלו על משפחתו את הטיפול בו ואת ההשגחה עליו – והכול לפי מסגרת הזכאות.
השירותים האפשריים לזכאי לגמלת סיעוד, כל זמן שיש במקום מגוריו השירותים האלה ואפשר לספק לו אותם:
1. עזרה של מטפל/ ת בבית המבוטח.
2. טיפול במרכז יום לקשישים.
3. אספקת מוצרי ספיגה חד-פעמיים, חיתולים למבוגרים וכו'
4. משדר מצוקה.
5. שירותי מכבסה.
השירותים יינתנו על פי החלטה של ועדה מקומית מקצועית לענייני סיעוד.
 חברות סיעוד
לא יינתנו שירותים שנועדו לסייע בטיפול הרפואי במבוטח, או שירותים שנועדו לשנות את תנאי מגוריו, או עזרה בקניית ציוד לבית, או עזרים אישיים וכדומה.
ועדה מקומית (עובד סוציאלי, אחות ועובד המוסד לביטוח לאומי) היא שתקבע אילו שירותים יינתנו לזכאי לגמלת סיעוד ומי ייתן לו אותם, והכול על פי שיעור הגמלה שקבע המוסד לביטוח לאומי, ועל פי חוות דעתם של העובדים המקצועיים המטפלים במבוטח (העובד הסוציאלי והאחות).
 כדי לבדוק מה הם שירותי הסיעוד המתאימים למבוטח ולבני משפחתו, ומי יטפל בו, יבקרו בבית המבוטח עובד סוציאלי מטעם שירותי הרווחה במקום או אחות קופת חולים.
את שירותי הסיעוד יספקו חברות וארגונים שהוכרו כנותני שירותים.

סיוע לחולה הסיעודי ממשרד הבריאות

3

במידה וקשיש זקוק לאשפוז במוסד סיעודי או במחלקה לתשושי נפש – ניתן לקבל סיוע במימון האשפוז ממשרד הבריאות, זאת מתוקף התוספת השלישית לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, ובהתאם לנהלי משרד הבריאות.
הסיוע במימון מותנה בתשלום השתתפות עצמית, כפי שנקבעת לפי נוהלי משרד הבריאות, בהתאם לגובה ההכנסות של הקשיש המועמד לאשפוז ובני משפחתו.
משרד הבריאות מסייע במימון אשפוז של קשישים סיעודיים ותשושי נפש (אשפוז ב"קוד"), רק במוסדות העומדים בשני התנאים . הראשון, המוסד מצוי ברישוי משרד הבריאות. השני, המוסד קשור עם משרד הבריאות בהסכם תקף.
בכל מקרה, משרד הבריאות אינו מחזיר הוצאות ששולמו באופן פרטי והסיוע אינו ניתן באופן רטרואקטיבי.
תהליך האשפוז מופיע בחוזר מינהל רפואה 20/09 והתהליך כולל את השלבים הבאים:
1. פניה ראשונית ללשכת הבריאות.
2. הגשת מסמכים ראשוניים.
3. פגישה של בני המשפחה עם אחות ועובדת סוציאלית מלשכת הבריאות.
4. סיווג המועמד לאשפוז.
5. בחירת המוסד הסיעודי
6. חישוב השתתפות המשפחה במימון האשפוז.
7. התחייבות המשפחה לתשלום.
8. העברה לאשפוז.
לסיכום, להלן טבלה מסכמת של הסיוע ממדינת ישראל (ללא חברת ביטוח) בהתאם למצבו של החולה הסיעודי:
מצב תפקודי הגוף המסייע תנאים עיקריים

אדם במצב סיעודי השוהה בביתו

ביטוח לאומי

מיועד לאנשים מעל גיל הפרישה. עד 18 שעות שבועיות של טיפול.

אדם במצב סיעודי השוהה במוסד

משרד הבריאות

עזרה במימון עלות המוסד לפי מבחני תפקוד והכנסה.

אדם במצב סיעודי מורכב

קופת חולים

לרוב נדרש תשלום השתתפות עצמית על אשפוז מתמשך בבית חולים כללי.

אדם בתהליך שיקום

קופת חולים

תהליך שיקום באשפוז או בקהילה.

אדם תשוש השוהה במוסד

משרד הרווחה

מוגבלות תפקודית קלה יותר ממצב סיעודי.

 

תביעת סיעוד במסגרת חברת הביטוח הפרטית

4

אנשים רבים רוכשים במהלך חייהם פוליסת סיעוד אצל חברות הביטוח.
הביטוח הסיעודי נרכש כפוליסה עצמאית או כנספח לפוליסה קיימת.
ביטוח סיעודי הוא חוזה עם חברת ביטוח, לפיו אדם משלם סכום כסף חודשי (פרמיה), והחברה מתחייבת, בהתאם לתנאי פוליסת הביטוח, לפצות את המבוטח, או להשתתף במימון אשפוז סיעודי או טיפול סיעודי בבית וכל עוד יימשך מצב זה אך לא יותר מתקופת הפיצוי המוגדרת בפוליסה.
חברות הביטוח דוחות את תביעות המבוטחים בדרך כלל עקב שתי סיבות שכיחות:
1. הסיבה הראשונה השכיחה שבגינה חברות הביטוח דוחות כיסוי ביטוחי, הינה טענת הפרת חובת הגילוי של המבוטח אודות מצב רפואי קודם לכריתת חוזה הביטוח.
חברות הביטוח טוענות במקרים רבים, כי המבוטח לא גילה להן בעת הצטרפותו לביטוח כי סבל ממחלה מסוימת וכי פעל במרמה לצורך השגת תגמולי הביטוח.
יצוין, כי בחלק גדול מהמקרים טענה זו של חברת הביטוח נדחית על ידי בתי המשפט.
בהתאם לסעיף 43 לחוק חוזה הביטוח, לחברת הביטוח אסור להשתמש בטענת אי הגילוי של מצב רפואי קודם, לאחר שעברו שלוש שנים מיום כריתת חוזה הביטוח.
כמו כן, בהתאם לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לעניין מצב רפואי קודם), תשס"ד-2004, אשר תוקפן החל משנת 2004 נקבע כי סייג בשל מצב רפואי קודם אצל מבוטח שגילו פחות מ- 65 שנים יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על שנה אחת בלבד מתחילת תקופת הביטוח.
אצל מבוטח שגילו 65 שנים או יותר, הסייג בשל מצב רפואי קודם לא יחול במשך תקופה של למעלה מחצי שנה מתחילת תקופת הביטוח.
2. הסיבה השנייה השכיחה שבגינה חברות הביטוח דוחות את תביעת המבוטח, הינה בטענה כי המבוטח מסוגל לבצע את פעולות היומיום (ADL) ולפיכך הוא אינו מצוי במצב סיעודי בהתאם להגדרה בפוליסה.
במקרה זה, בית המשפט בודק את המסמכים הרפואיים, חוות הדעת הרפואיות מטעם המבוטח וחברת הביטוח וקובע האם המבוטח מסוגל או אינו מסוגל לבצע לפחות 2 או 3 פעולות מתוך ששת פעולות היומיום.
יצוין, כי בהתאם לגישת בתי המשפט, על המבחן להיות מהותי ולא כמותי. למשל, לא ייתכן שאדם אשר יוכל להתרחץ רק בחלק מפלגי הגוף השונים ייחשב אדם שמסוגל להתרחץ בכוחות עצמו.
בית המשפט בוחן את הפעולות אשר במסגרתן נטען כי המבוטח לא מסוגל לבצען ובוחן אותן אחת לאחת בהתאם לראיות המצויות בפניו.
 עורכי דין לסיעוד
חשוב מאוד לדעת שבשלב דחיית הכיסוי הביטוחי, חובה להתייעץ עם עו"ד לביטוח סיעודי המתמחה בתביעות סיעוד נגד חברות ביטוח.
חלק ניכר מהתביעות שנדחות בתחילה על ידי חברות הביטוח, מתקבלות בסופו של יום בבית המשפט (בין אם במסגרת פשרה ובין אם במסגרת פסק דין). לפיכך, אסור לוותר לחברות הביטוח ויש להתייעץ עם עורך דין לביטוח סיעודי הבקיא בתחום ספציפי זה.