כאשר מבוטח רוכש פוליסת ביטוח, חברת הביטוח בדרך כלל מציינת בפניו מהו הפיצוי אותו יקבל, אך בד בבד, אינה טורחת לוודא שהמבוטח מודע לחריגים ולהתניות בפוליסה שבעתיד עשויים למנוע ממנו מלקבל את הפיצוי. עורך הדין גלעד רמתי, המתמחה בנזיקין וביטוח ומנהל את פורום נזקי הרכוש בפרקליטי IL, עושה קצת סדר בדברים.
העלייה בתוחלת החיים, הפכה את פוליסות הסיעוד למוצר ביטוחי חשוב והכרחי. עלות אחזקתו של חולה סיעודי, בין אם בבית ובין אם במוסד רפואי, עלולה לעלות לחולה או למשפחתו החל מאלפי שקלים ועד לסכום של כ-15,000 שקל בכל חודש ובמקרים חריגים אף למעלה מכך. חברות הביטוח זיהו את הצורך במכירתן של פוליסות הסיעוד והן משווקות אותן בצורה אגרסיבית.
בפוליסות הסיעוד קיימים חריגים שבמידה ויתקיימו, תישלל הזכות לקבל את תגמולי הביטוח והחולה הסיעודי יישאר ללא כיסוי ביטוחי. חברות הביטוח סיעודי מודעות לכך כי חלק ניכר מהמבוטחים אינו קורא את פרק החריגים בפוליסה, אך בכל זאת בוחרות של ליידע את המבוטחים בצורה אקטיבית יותר.
מצבים העשויים להיות מקוטלגים בהחרגות:
מצב סיעודי הנגרם כתוצאה מפעולת טרור או מלחמה. בישראל, הסיכוי להיקלע למצב סיעודי כתוצאה מפעולה מלחמתית או טרור, גבוה יותר ממדינות מפותחות אחרות. לפיכך, חשיבות נוסח חריג זה הינה עצומה. ודאו כי בפוליסה שרכשתם אין סעיף המחריג פגיעה כתוצאה מפעולות טרור או מלחמה ופעולות איבה. כך, לא עלינו, תוודאו שבעת הצורך אתם מכוסים.
מצב סיעודי הנגרם כתוצאה משימוש באלכוהול או בסמים. סביר להניח שלא תמצאו פוליסת ביטוח שתכסה מצב סיעודי עקב שימוש בסמים, אולם באופן מפתיע למדי, למרות העובדה שאלכוהול הוא חוקי, כלל לא בטוח שהצריכה שלו לא תוחרג מחוץ אל כיסוי הפוליסה. על כן, מומלץ לבדוק נושא זה לפני החתימה. לעתים תוכלו למצוא בפוליסות השונות סעיף המחריג שימוש בסמים "אשר השימוש בהם משפיע על תפקוד חושיו של המבוטח". כלומר, אם איבר בגופו של המבוטח נפגע וגרם לו להפוך לחולה סיעודי אבל חושיו של המבוטח לא נפגעו, ישנו סיכוי לכאורה שלמבוטח יהיה כיסוי ביטוחי.
מצב סיעודי הנגרם עקב ניסיון התאבדות. הפיכה למצב סיעודי בעקבות ניסיון התאבדות אינו מקנה פיצוי למבוטח. יחד עם זאת, חשוב לדעת כי ייתכנו מצבים בהם חולים סיעודיים המצויים במצב של דמנציה עלולים לפגוע בעצמם, בין אם במתכוון ובין אם בשוגג. ברכישת פוליסת ביטוח, מומלץ לבדוק האם במקרה של חולי דמנציה הפועים בעצמם ישנה החרגה או לא.
מצב סיעודי בעקבות השתתפות במעשה בלתי חוקי, פשע או מעשה פלילי. בעוד ההחרגות על רקע של פשע בהן השתתף המבוטח הן סבירות והגיוניות, במקרים מסוימים תמצאו בפוליסות החרגות על רקע "השתתפות בפעילות בלתי חוקית". ניסוח רחב וחריג כל כך כולל בתוכו גם מבוטח נורמטיבי לחלוטין שמשתתף בהפגנה שלא קיבלה את אישור המשטרה, נפגע והופך לסיעודי. במקרה זה, חברת הביטוח יכולה לטעון כי המבוטח השתתף בפעילות "בלתי חוקית" ולשלול ממנו את התגמולים.
טייס חובב? כדאי שתקרא שוב את הפוליסה. במידה ואתם מטיסים כלי טייס שונים בזמנכם הפנוי, מומלץ להשקיע זמן בקריאת הפוליסה כולה, כדי שלא תגלו את האמת המרה מאוחר מדי. מתברר, כי ישנן פוליסות שמחריגות מצב סיעודי הנגרם כתוצאה מטיסת המבוטח בכלי טייס כלשהו, "למעט טיסתו של המבוטח כנוסע בכלי טייס אזרחי מורשה להובלת נוסעים בקו תעופה סדיר". כלומר, כלי תעופה שאינם במסגרת קווי תעופה של מטוסים מסחריים, מוחרגים אף הם מהפוליסה.
חתמתם כבר על הפוליסה ומצאתם החרגות שלא מתאימות לכם – מה עושים?
במידה והמבוטח עדיין צעיר ואינו חולה במחלה כלשהי, באפשרותו לבדוק את הפוליסה שרכש, להשוות לפוליסות אחרות ואז לרכוש או להחליף פוליסה סיעודית, זאת כדי שבעתיד לא ייגרם לו הפסד שעלול להגיע למאות אלפי שקלים.
על כל מקרה, בין אם מדובר במבוטח צעיר ובין אם מדובר במבוטח מבוגר, רצוי לקבל ייעוץ טרם ביצוע כל שינוי במסגרת הפוליסה.
