תביעות ביטוח סיעודי | לפרטים וייעוץ התקשרו: 077-9977736
מצב סיעודי מזכה – על מה מדובר?

מצב סיעודי מזכה – על מה מדובר?

בשונה ממה שניתן לחשוב, הביטוח הסיעודי אינו מיועד אך ורק לאנשים בגילאים מתקדמים בעלי סיכוי גבוה יותר לכאורה להפוך סיעודיים.

בעוד ישנם מקרים בהם אנשים הופכים לסיעודיים בעקבות מחלות המאפיינות גילאים מתקדמים, ישנם מקרים רבים של אנשים צעירים שבעקבות מחלה פתאומית או תאונה מצערת, הפכו סיעודיים. במקרים אלו, הביטוח הסיעודי יכול לסייע רבות בניהול שגרת חיים תקינה, באמצעות סיוע הולם הניתן על ידי מטפל אישי או במסגרת מרכז סיעודי טיפולי.

לא אחת, ישנם אנשים שאיכות חייהם נפגעה משמעותית בעקבות הפיכתם סיעודיים, אך הם בכל זאת נתקלים בביורוקרטיה סבוכה ובסירובים המגיעים מצד חברות הביטוח. מצב סיעודי מזכה – מה חשוב לדעת?

מצב סיעודי – על פי מה הוא נקבע?

השימוש במילה "סיעודי" נעשה לא אחת מבלי באמת להבין את המשמעויות שלה. בפועל, רבים נוטים להשתמש במילה על מנת לתאר מצב בו אדם לא יכול לבצע פעולה שגרתית. ואכן, ישנם מקרים בהם אותה פעולה ספציפית שהאדם כבר לא יכול לבצע לבדו, מעידה על מצבו הסיעודי. עם זאת, לא מספיקה פעולה אחת על מנת להגדיר את האדם כסיעודי. מבוטח שמעוניין לקבל את גמלת הסיעוד שלו על פי הפוליסה מחברת הביטוח, נדרש לעבור מבחן ADL.

תכלית המבחן היא להעביר את המבוטח בדיקות, המבוססות על פעולות יום יומיות שעליו לבצע. הדגש במבחן הוא לא על הפעולות שאכן ניתן לבצע, אלא דווקא על אלו שהמבוטח אינו יכול להשלים לבדו ולבצע ללא סיוע חיצוני. בכדי שאדם אכן יוגדר כסיעודי, תוצאות המבחן אמורות לשקף עזרה מהותית בביצוע של לפחות 3 פעולות מתוך 6 הפעולות הנבדקות במבחן.

למרות שתוצאות אלו מעידות על מצב סיעודי מזכה, נשמעים שוב ושוב סיפורים על בהם המבוטחים נתקלו בסירובים חוזרים של חברות הביטוח. הסיבות? מגוונות וקטנוניות, כאשר לא אחת יש צורך להגיש תביעה כנגד חברת הביטוח על מנת שהמבוטח יקבל את הפיצוי המגיע לו.

מתי תוצאות המבחן לא משקפות את מציאות המבוטח?

כאמור, ישנן 6 פעולות הנבדקות לאורך המבחן. חשוב לציין: ישנם אנשים סיעודיים שהמגבלה שלהם פיזית בלבד, ולא מנטלית. אותם מבוטחים לא אחת בגילאים צעירים מאד, כך שהם חשים נבוכים להיות נוכחים בסיטואציה כזו של מבחן. בכדי שהמבוטח אכן יוכל ליהנות מגמלת הסיעוד המגיעה לו, חשוב לשקף לאורך המבחן תמונה בהירה ככל הניתן.

ישנם אלו שמנסים בכל כוחם להוכיח לעצמם וגם לבוחנים, כי הם אכן יכולים לבצע פעולות שונות. כך, תוצאות המבחן לא תמיד משקפות את המציאות ואת חיי השגרה כך שחשוב להיות כנים לאורך המבחן ואל תצניעו את הקשיים שלכם.

הפעולות הנכללות במבחן ה-ADL

מדובר על פעולות בסיסיות יום יומיות הכוללות:

  • לקום ולשכב
  • להתלבש ולהתפשט
  • רחצה
  • אכילה ושתייה
  • שליטה בסוגרים
  • ניידות

תשישות נפשית ומצב סיעודי מזכה – מה חשוב לדעת?

ההתבגרות הטבעית עלולה לפגוע לא רק בתפקודים הפיזיים, אלא גם באלו המנטליים. ישנו מצב נוסף שזוכה להתייחסות מיוחדת והוא מצב תשישות נפש. בדיקה זו מתבצעת בנפרד לבדיקת ה-ADL, כאשר היא מאשרת או שוללת מצב קוגניטיבי. הגדרת תשישות נפש בהתאם לפוליסה אינה פשוטה ויש צורך להוכיח מס' תתי תנאים – בין היתר, ירידה בזיכרון, ירידה ביכולת השיפוט, חוסר התמצאות בזמן ובמקום, ירידה בזיכרון לטווח קצר או ארוך.

סגירת תפריט
דילוג לתוכן