הידיעה כי יש לכם ביטוח סיעודי מרגיעה אתכם שכן ביום שבו תהיו סיעודיים תוכלו לקבל גמלה חודשית שתכסה את העלויות הגבוהות שעליכם לשלם עם זאת, המציאות מעט שונה: לא מעט משפחות של מטופלים סיעודיים מלינות על כך שלמרות הביטוח, חברות הביטוח מקשות ואף דוחות את התביעות המוגשות.
חברות הביטוח מסתבר, לא ממהרות לשלם את הגמלה החודשית למבוטחים, וחשוב להבין מהן הסיבות שבגללן לא מעט תביעות סיעוד נדחות. המדריך המלא, לפניכם:
לפני הכל: מי נחשב כחולה סיעודי?
בכדי להבין את המשמעות הקשה של דחיית הביטוח הסיעודי, חשוב להבין תחילה מי נחשב כחולה סיעודי. לא מדובר על תואר שמצמידים כך סתם לחולה שמעט קשה לו, אלא שמדובר על מבחן שמטרתו לאשר או לשלול את המצב הסיעודי. האדם שעתיד להיבחן במבחן ה-ADL, נבחן על פעולות יום יומיות שעליו לבצע. כל עוד הוא אינו מצליח לבצע 3 פעולות מתוך ה-6 (לבוש, רחצה, ניידות, מעברים, אי שליטה על סוגרים, אכילה) הרי שהוא יחשב סיעודי.
אז מהן הסיבות שבגללן חברות הביטוח דוחות את התביעה?
- הסיבה השכיחה ביותר, חברת הביטוח טוענת כי המבוטח אינו עונה על התנאים של חולה סיעודי. עבור חברות הביטוח מדובר על המצב הקלאסי והנוח ביותר, פשוט מאחר וישנם מבוטחים שנבוכים מאד מעצם המבחן שבו מעבירים אותם. אותם מבוטחים, בעקבות מבוכה גדולה ובעיקר על מנת להוכיח לעצמם שהם יכולים לנהל שגרת חיים תקינה, לא באמת משקפים את המציאות כפי שהיא באמת במבחן ה-ADL. כזכור: בכדי שהמבוטח יחשב כסיעודי, יש להוכיח כי הוא אינו יכול לבצע לפחות 3 פעולות מתוך 6 הפעולות הנבחנות.
- טענת דחייה נוספת של חברות הביטוח הינה כי המבוטח לא סיפק ו/או גילה מידע מלא באשר למצבו הבריאותי. לעתים, חברות הביטוח יוצאות בהצהרה כי המצב הסיעודי אליו הגיע המבוטח, הינו תוצר של מצב בריאותי ממנו סבל המבוטח בעבר מבלי לדווח על כך במעמד הסכם ההתקשרות על הביטוח הסיעודי.
חברות הביטוח דוחות את התביעה? עם העלויות האלו אתם צריכים להתמודד
במידה וחברת הביטוח דחתה את התביעה שלכם? אתם צפויים לשלם סכומי כסף גבוהים בכל חודש בכדי לקבל את הטיפול הרפואי הראוי והנדרש. מדובר על סכומים גבוהים מאד שיכולים להגיע עד לכ- 20,000 שקלים בחודש, זאת בהנחה והמטופל הסיעודי מתגורר בדיור מוגן המיועד לחולים סיעודיים.
במקרה בו אכן נדחתה התביעה שלכם, ההמלצה אליכם היא לפנות אל עורך דין שייצג אתכם. לא אחת, סיבת הדחייה אינה לגיטימית, כאשר הבעיה הגדולה באמת היא חוסר היכולת של האדם הסיעודי להתמודד אל מול הביורוקרטיה הסבוכה בעצמו.
חולים סיעודיים אינם יכולים להתמודד נפשית ופיזית עם דחיית חברת ביטוח, כאשר המאבקים מולן קשים, כואבים ומורכבים. סיוע של עורך דין המומחה בתביעות מסוג זה יכול לסייע לכם רבות, וללוות אתכם לאורך כל הדרך. מטרת העל היא להבטיח כי חברת הביטוח תחזור בה מדחיית התביעה, כך שהיקר לכם יוכל לקבל מענה רפואי ראוי והולם.
