תביעות ביטוח סיעודי | לפרטים וייעוץ התקשרו: 03-6249313
תביעת סיעוד

תביעת סיעוד

חברת הביטוח דחתה את תביעת סיעוד שהגשתם? יש פתרון!

חברת הביטוח דחתה את תביעת סיעוד שהגשתם? מסתבר שלעתים קרובות נוקטות חברות הביטוח "בשיטת מצליח" ונוהגות לסרב לתשלום פוליסות הסיעוד ללא כל סיבה מוצדקת, בתקווה שהמבוטח יחשוב שהוא איננו עומד בקריטריונים ובכך לגרום לו לוותר על תביעתו. מדובר במגוון טקטיקות שונות שלא פעם מצליחות, שכן מדובר באוכלוסייה במצב בריאותי ירוד במידה שאינה מאפשרת לה להתמודד במאבק הביורוקרטי המתיש מול חברות הביטוח.

אין ספק שמי שמבקשים לממש את הכספים שהפקידו בפוליסת הסיעוד הם חולים סיעודיים שהגיעו למצב שאינו מאפשר להם לדאוג ולטפל בעצמם ונזקקים לעזרת הזולת לביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות ובמקרים מסוימים גם להשגחה מתמדת. דווקא בשעות קשות אלו נאלצים המבוטחים "להרים ידיים" או להתמודד מול חברות הביטוח למימוש תביעתם.

הפתרון: הגשת תביעת הסיעוד בהליך משפטי באמצעות עורך דין

הפתרון לתרחיש זה מורכב מניהול הליך משפטי בבית המשפט באמצעות עורך דין המתמחה בתחום הביטוח והסיעוד, שבמקרים רבים מסיים את העניין במהירות בהליך של פשרה, היות וחברת הביטוח מודעת לעובדה שאין בידיה טענות של ממש שיכולות לשמש בסיס מוצק לדחיית אותה תביעת סיעוד. או אז נאלצת חברת הביטוח לשלם את הקצבה שמגיעה למבוטח על פי הפוליסה.

מרבית מאזרחי ישראל מבוטחים כיום בפוליסת סיעוד כלשהי, לרוב דרך קופות החולים, כאשר שיעור גדול מהמבוטחים כלל אינו מודע לכך שהוא מבוטח, בין היתר, בפוליסת סיעוד, מהסיבה שדמי הביטוח הסיעוד שגובות קופות החולים מהווים חלק מסך התשלומים החודשיים. כמו כן, ישנם גם ביטוחי הסיעוד הפרטיים, שאמורים לכסות תקופת סיעוד ארוכה יותר ובסכומי פיצוי גבוהים יותר בהשוואה לפוליסות הסיעוד שמציעות קופות החולים.

הטענות הלקוניות השכיחות ביותר לדחיית תביעות סיעוד על ידי חברות הביטוח

הנתונים הסטטיסטיים מראים שתביעות סיעוד עשויות להידחות בצורה לקונית על ידי חברות הביטוח השונות באמצעות כמה טענות נפוצות המובאות להלן:

  • אי הכרה מצד חברות הביטוח במצב הסיעודי – המפקחת על הביטוח הגדירה מצב סיעודי כמצב שבגינו אין המבוטח מסוגל לבצע שלוש פעולות או יותר מתוך שש הפעולות הבסיסיות, בהן רחצה, לבוש, אכילה, וכן שליטה על הסוגרים, ניידות או מעבר משכיבה לקימה בשיעור של 50% לפחות מכל הפעולה, ו\או תשישות נפש שמביאה לתפקוד ירוד, לרבות פגיעה בזיכרון, פגיעה בפעילות הקוגניטיבית, פגיעה בתובנות וכושר השיפוט וחוסר התמצאות בזמן ובמרחב. עמידה בקריטריונים הללו מזכה את המבוטח בקצבת סיעוד.
  • אי גילוי מצב רפואי קודם – דרך נוספת שנוקטות חברות הביטוח לדחיית תביעת הסיעוד בתואנה שהמבוטח לא חשף בעת ההצטרפות את כל הפרטים הנוגעים למצבו הבריאותי.

דחיית תביעת הסיעוד מצד חברת הביטוח בתואנה של אי גילוי

הערכת מצבו הבריאותי של המבוטח על פי ההגדרה לעיל נערכת לרוב באמצעות איש מקצוע מטעם חברת הביטוח, שנשלח לבדוק האם המבוטח אכן עומד בקריטריונים המגדירים מצב סיעודי. מדובר במבדק הערכה המכונה "מבחן תלות ADL", ומכיוון שאין כיום דרך אחרת אובייקטיבית וחד ערכית כדי לקבוע באופן מוחלט עמידה או אי עמידה בהגדרות הללו, מנצלות חברות הביטוח את הפרצה לצורך דחיית אותה תביעת סיעוד שהגיש המבוטח.

במקרים של מחלוקת בהגדרת המצב הסיעודי של המבוטח, מומלץ שרופא מומחה בתחום המייצג את המבוטח ייבצע הערכה תפקודית נגדית. כמו כן, לעתים קרובות ניתן להתמודד גם כנגד הטענה שהמבוטח לא סיפק בעת הצטרפותו לפוליסה דיווח בנוגע למצבו הבריאותי, בהתבסס על פסיקות של בית המשפט שקובעות שחברות הביטוח הן האחריות על בדיקת מצבם הרפואי של מבוטחיה בעת תהליך החיתום, אך במקרים רבים הן אינן טורחות לבדוק לעומק, ומנסות לאחר שנים של גביית דמי ביטוח להתנער ממחויבויותיהן.

סגירת תפריט
דילוג לתוכן