אין באמת מחיר לשקט הנפשי, וזו אחת הסיבות שישראלים בוחרים לבטח עצמם בביטוח סיעודי. התשלום הקבוע לחברות הביטוח מעניק לכל מבוטח את התחושה, כי ברגע שהוא אכן יזדקק לסיוע הכספי לטובת ניהול שגרת יום תקינה במצב סיעודי, הוא יקבלו. בפועל, יותר ויותר מבוטחים מלינים כי הם מתקשים לקבל את כספם, כי חברות הביטוח מערימות קשיים וכי הם נותרים ללא טיפול ראוי בעקבות תביעות ביטוח מסורבות.
סירוב בתביעות ביטוח הוא לא משהו חדש, מדובר במגמה מטרידה שעבור מבוטחים רבים מדובר על מציאות חדשה שיש להסתגל אליה לצד המצב הסיעודי. ישנן עילות שונות הגוררות סירוב בתביעות סיעוד.
הסיבה הקלסית לסירוב בתביעות סיעוד: מבחן ADL קובע כי המבוטח לא סיעודי
בכדי לקבל את גמלת הסיעוד, על המבוטח לעבור מבחן ADL. מדובר על מבחן שבודק את כישוריו הפיזיים של המבוטח בכמה פעולות בסיסיות שכל אדם מבצע מספר פעמים ביום. מדובר על מבחן המבוסס על 6 פעולות בלבד, כאשר התנאי למצב סיעודי הוא הצורך של המבוטח בסיוע של לפחות 3 פעולות מתוך השש.
חשוב לציין, כי לעתים תוצאות המבחן אינן משקפות את המציאות כפי שהיא, כאשר מי שמכשיל את המבחן הם דווקא המבוטחים בעצמם. מבוכה רבה לאורך המבחן לא אחת גורמת למבוטחים לחצות את קצה גבול היכולת שלהם, ולנסות לבצע את הפעולות במבחן בהצלחה רק על מנת להוכיח שאינם זקוקים לסיוע. בפועל, מאמץ זה בסופו של דבר פוגע במבוטח בעצמו שלא זוכה לגמלת הסיעוד המגיעים לו.
אי גילוי מצב רפואי קודם
אחת העילות הנפוצות ביותר לסירוב בתביעת הביטוח, היא טענה כי המצב הרפואי שהוביל את המבוטח להפוך סיעודי, קרה עוד לפני רכישת הביטוח הסיעודי. מדובר על אחת העילות הסבוכות יותר, שכן היא מצריכה מהמבוטח להציג מסמכים רפואיים הסותרים את טענת חברת הביטוח וכן לטעון טענות עובדתיות ומשפטיות כנגד טענת חברת הביטוח, על מנת לסתור את טענתה בנוגע לאי הגילוי.
סירוב תביעת סיעוד – יש מה לעשות?
במקרה בו תוצאות מבחן ה-ADL הוכיחו כי אתם או בני משפחתם נמצאים במצב סיעודי, וכל עוד אתם נדחיתם על ידי חברות הביטוח, דעו כי יש מה לעשות. במצב הסבוך והמורכב שנלווה אל סירוב בתביעות סיעוד, קשה מאד למטופלים ובני משפחותיהם לצאת למלחמת התשה שכזו. במקרים אלו, מומלץ לפנות אל עורך דין ביטוח סיעודי שיסייע בתהליך ויעמוד אל מול חברת הביטוח במטרה לקבל ממנה את הכסף שמגיע לכם.
