תביעות סיעוד יכולות להפוך לנושא סבוך ומורכב, והטיפול המתמשך בתביעה מצריך סיוע של עו"ד מומחה בתחום זה על מנת להגיע למיצוי מקסימלי של זכויות המבוטח מול חברת הביטוח.
לפני שניגשים לתביעה כזו, יש לדעת כי הגדרה של מצב כסיעודי ניתנת באם מצבו של המבוטח עונה לאחד משני התנאים התנאים להגשת תביעות סיעוד.
התנאים להגשת תביעות סיעוד:
- בעל פגיעה קוגניטיבית – פגיעה כזו נקראת בפוליסת הביטוח "תשישות נפש" שמשמעותה פגיעה ביכולותיו הקוגניטיביות של האדם: פגיעה בזיכרון לטווח קצר או ארוך, פגיעה ביכולת ההתמצאות במקום או בזמן – דבר שדורש השגחה צמודה לאותו אדם ברוב שעות היום, לפי קביעה של רופא בעל מומחיות בתחום זה וכן פגיעה בכושר השיפוט שלו.
- בעל פגיעה תפקודית – הגדרה זו מתייחסת לפגיעה ביכולותיו המוטוריות והתפקודיות של האדם. במקרה שמבוטח בעל פגיעה כזו נאלץ להיעזר באחרים על מנת לבצע פעולות בסיסיות ויומיומיות, הוא נחשב כזכאי לקבל גמולי סיעוד מחברת הביטוח על פי תנאי הפוליסה.
לצורך כך, עורכת חברת הביטוח מבחן ADL, בו נבחנות יכולותיו התפקודיות, על פי מספר פעולות שנחשבות לבסיסיות ונעשות מידי יום.
רכיבי מבחן ה- ADL:
- קימה ושכיבה – האם ובאיזו מידה האדם מסוגל לקום משכיבה או לשכב בכוחות עצמו?
- רחצה – האם ובאיזו מידה האדם יכול להתרחץ באופן עצמאי?
- לבוש והפשטה – מידת היכולת של האדם להתפשט או להתלבש באופן עצמאי, כולל התלבשות או התפשטות מבגדיו התחתונים.
- אכילה ושתייה – האם ובאיזו מידה יכול האדם לאכול ולשתות ללא עזרת אדם אחר?
- כושר הליכה וניידות – האם ובאיזו מידה יכול האדם ללכת ולנוע ממקום למקום ללא צורך בעזרת אדם אחר?
- שליטה על הסוגרים – האם יכול האדם לשלוט על סוגריו והאם ובאיזו מידה הוא נזקק לעזרה בתפקוד זה.
אמות מידה נוספות לפיהן נקבעת תלותו של האדם היא האם הוא נחוץ להשגחה במשך 24 שעות ביממה על מנת לשמור עליו או על סביבתו, והאם האדם מתגורר לבדו בביתו. במידה וכן, דבר זה מוסיף לסיכוייו לקבל הגדרה של סיעודי.
למה מומלץ להסתייע בעורך דין ביטוח סיעודי?
לכאורה, נראה שהפרמטרים שהוזכרו לעיל הם די פשוטים וברורים, אך למרות כל זאת, ניתן לראות כי מבוטחים רבים המגישים תביעות סיעוד נתקלים בדחיית התביעה על ידי חברת הביטוח: בדרך כלל זה קורה בגלל חוסר מודעות מספקת של המבוטח ובני משפחתו לליקויים שונים בהתנהלותם מול חברת הביטוח, שיש בהם כדי לפגוע בסיכוייו של המבוטח לקבלת את הגמולים המגיעים לו בזכות.
לצורך כך, מומלץ מאוד לעיין באופן מפורט בתנאי הפוליסה לקבלת גמולי סיעוד ולבדוק האם ישנה הלימה בין התנאים המוצגים בפוליסה לבין מצבו של המבוטח. בנוסף כדאי לבקש מחברת הביטוח לשלוח רופא מטעמה לצורך בדיקת המבוטח בהקדם. שימו לב גם לאפשרות שבה החברה יכולה לשלוח חוקרים על מנת לבחון את תפקודיו של המבוטח.
בנוסף, כדאי מאוד להתחיל את התהליך עם ליווי של עורך דין מקצועי ומיומן בתחום הביטוחים הסיעודיים, על מנת לשפר את סיכוייכם לקבל את הגמלה. עורך דין ביטוח סיעודי טוב ינחה אתכם כבר מהשלב הראשוני, ייצג אתכם מול חברת הביטוח ויעניק לכם סיוע משפטי כדי שתוכלו למצות את המירב מהביטוח הסיעודי ולקבל את הגמולים המגיעים לכם או ליקירכם. משרדנו בעל ניסיון רב בתחום הביטוח הסיעודי ועומד לשירותכם בכל מצב בו אתם או יקיריכם צריכים להגיש תביעה לקבלת גמלת סיעוד. אתם מוזמנים ליצור קשר ולקבל מאיתנו שירות אמין, מקצועי ומנוסה.
