ביטוח סיעודי מטעם חברת ביטוח – מה הוא מכסה?

בשנת 2013 נכנסו לתוקפן הוראות חדשות של המפקח על ביטוח, לפיהן כאשר מתרחש לפחות אחד מהמצבים הבאים, מתקיים "מקרה הביטוח" בפוליסות הסיעוד, שמשמעותו אירוע שאת השלכותיו מכסה הביטוח.

• מצב בריאותי ותפקודי ירוד בשל מחלה, ליקוי או תאונה,
  המוגדר לפי רשימת פעולות המוכרת בשם ADL.
• מצב בריאותי ותפקודי ירוד כתוצאה מ'תשישות נפש',
  ומשמעותו פגיעה ביכולותיו הקוגניטיביות והאינטלקטואליות של המבוטח.

באם מתרחש לפחות אחד ממצבים אלו, נערכת למבוטח בחינת זכאות על ידי חברת הביטוח.

תגמולי ביטוח סיעודי מטעם חברת ביטוח

באם יוכר המבוטח כזכאי לגמלת סיעוד על פי פוליסת הביטוח, יוענקו לו התשלומים מידי חודש כתגמולי פיצוי, מתן שירות או שיפוי.

המבוטח יהיה זכאי לתשלומים אלו החל מהתאריך בו הוגדר מצבו כסיעודי, על פי התנאים שנקבעו בפוליסה, לאחר תקופת ההמתנה. משך הזמן בו יקבל את התגמולים נקבע לפי משך הזמן שקבעה חברת הביטוח בפוליסה, לפי הגדרות מקרה הביטוח: אם לדוגמא, נקבע בפוליסה כי במקרה מסוים תקופת תשלומי הביטוח הינה למשך 60 חודשים, זהו משך הזמן שבו יקבל המבוטח את התשלומים כאשר הוא עונה להגדרות אותו המקרה.

תקופות התשלום משתנות מפוליסה אחת לאחרת וקיימות פוליסות בהן התשלום מוענק לזמן בלתי מוגבל – לשארית חייו של המבוטח, כל עוד מצבו עונה כמובן על הגדרות שנקבעו בפוליסה.

בזמן תשלום תגמולי הביטוח, ישוחרר המבוטח מהצורך לשלם את הפרמיה עבור הפוליסה הספציפית שבגינה מקבל הוא את התשלומים.

חשוב לדעת: חברות הביטוח רשאיות לבדוק מידי פעם האם המבוטח אכן ממשיך לענות להגדרות מקרה הביטוח לפי תנאי הפוליסה, בזמן בו המבוטח מקבל את תשלומי הביטוח.

מהי תקופת המתנה?

תקופת ההמתנה היא משך הזמן שעבר מרגע האירוע בגינו הפך מצבו של המבוטח לסיעודי ועד לקביעת הזכאות שלו לקבלת תגמולים.

בפוליסות סיעוד, תקופות המתנה יכולות להימשך בין חודש לשלושה חודשים, אך קיימות פוליסות (כגון 'פוליסות משלימות' לדוגמא) לפיהן תקופות ההמתנה יכולות להיות 36 או אפילו 60 חודשים וחשוב לשים לב לכך.

לכל שאלה או התייעצות בעניין ניתן ליצור עימנו קשר ונשמח לסייע.

קיבוע הפרמיה בפוליסה האישית

החל משנת 2003 חלה חובה על חברות ביטוח לקבע את הפרמיה בפוליסות האישיות, עד לגיל 65, זאת גם אם הפוליסה נמכרה תחילה למבוטח בפרמיה משתנה, כאשר הסיבה לכך היא העלייה הגבוהה בגובה הפרמיה מעל גיל 65.

לצורך מניעת מצב שבו גובה הפרמיה יעלה ברגע הקיבוע, החל משנת 2013 ניתנה הוראה לחברות הביטוח לבחור האם הפוליסה תימכר ב'פרמיה מוגדלת' – המשתנה בשיעור שאינו עולה על 4% ומתקבעת בגיל 65 לכל היותר, או ב'פרמיה קבועה' לכל חיי המבוטח, בהצמדה למדד.

לסיכום, לעיתים קרובות מתגלה כי לא מעט אנשים חשים אבודים בין כל סעיפי הפוליס ולכן מקבלים את החלטות חברות הביטוח כמצב קיים.

אם גם אתם חשים כך וקיבלתם דחייה מחברת הביטוח אתם מוזמנים לפנות בכל שאלה נוספת בנושא, ונשמח לסייע ולהעניק לכם את שירותינו לאור הניסיון הרב שצברנו בתחום זה.

יש לכם שאלות נוספות בנושא של ביטוח סיעודי מטעם חברת ביטוח? צרו קשר עכשיו עם משרדנו.