למרות שכולנו משתדלים לחיות את הרגע, קיימת חשיבות גם להתבונן קדימה ולתכנן את המשך החיים בצורה האידאלית ביותר. משום כך, אנשים רבים דואגים לאיכות החיים שלהם בגילאים מבוגרים יותר כאשר הם יזדקקו לשירותי סיעוד צמודים בשל מחלה או בעיה רפואית כלשהי.
כדי להבטיח כי איכות החיים תישמר גם במצב סיעודי, ללא צורך בסיוע כספי ועזרה מבני משפחה או אנשים קרובים, ניתן לעשות פוליסה לביטוח סיעודי בחברת ביטוח פרטית. פוליסה זו היא מעין חוזה אישי הנחתם בין המבוטח לחברת הביטוח, כך שזו תספק לו פיצוי כספי קבוע בכל חודש לאחר שהוא יוגדר במצב סיעודי שמקשה על תפקוד יומיומי שוטף ותקין.
מתי יש צורך בהגשת תביעת סיעוד
את תביעה לגמלת סיעוד ניתן להגיש לחברת הביטוח כאשר המבוטח מוגדר כסיעודי על פי בדיקת מומחה המאשש את מצבו הסיעודי של המבוטח. מצב סיעודי מוגדר כאחד משני מצבים (או שניהם יחדיו):
- פגיעה קוגניטיבית – המוגדרת כ"תשישות נפש" בפוליסה ותנאיה הינם: פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו\או קצר וחוסר התמצאות בזמן ובמקום הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה.
- פגיעה תפקודית – פגיעה זו נוגעת ליכולת התפקודית והמוטורית של המבוטח. במקרים בהם הוא נזקק לעזרה בביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות, קיימת עבורו זכאות לקבלת גמלת סיעוד מחברת הביטוח. חברת הביטוח בוחנת את כישורי התפקוד של המבוטח על פי ששת פעולות ADL שהן קימה ושכיבה, התלבשות והתפשטות, רחצה, אכילה ושתייה, שליטה על הסוגרים, הליכה וניידות . במידה והמבוטח נזקק לעזרה בביצוע לפחות 3 פעולות הוא מוגדר כסיעודי והינו זכאי לגמלה.
דברים שכדאי לדעת בנוגע לגמלת סיעוד מחברת הביטוח
על פניו נראה כי ההגדרות למצב סיעודי הינן פשוטות וברורות ביותר, אך על פי הנתונים בשנים האחרונות ניתן לראות כי הרבה מאוד תביעות סיעוד מול חברות הביטוח נדחות. הסיבה העיקרית לכך היא התנהלות לא נכונה מול חברת הביטוח, כך שבמהלך הגשת המסמכים הדרושים לתביעה או בדיקת מומחה מטעם התביעה קיימים ליקויים מהותיים שעלולים לפגוע בסיכויי קבלת הגמלה.
לכן חשוב לדעת מספר דברים בטרם הגשת התביעה לחברת הביטוח. מומלץ לעיין בפוליסה בטרם הגשת התביעה, ולוודא כי אתם אכן מצויים במצב סיעודי בהתאם להגדרות שצוינו לעיל. חשוב מאוד לבקש ו"לנדנד" לחברת הביטוח שישלחו את הרופא מטעמם בהקדם האפשרי לביצוע ההערכה התפקודית וכן לשים לב לחוקרים ששולחת חברת הביטוח כדי לנסות ולהכשיל אתכם והכל כדי להתחמק מלשלם לכם את הפיצוי המגיע לכם.
כך תשפרו את הסיכויים לאישור תביעת הסיעוד
אם נקלעתם למצב סיעודי המצריך מכם לפנות אל חברת הביטוח לצורך קבלת גמלת סיעוד חודשית, חשוב לקבל ליווי מקצועי לפני הגשת התביעה בעזרת עורך דין ביטוח סיעודי שישפר את סיכוייכם לקבלת הגמלה. עורך הדין ינחה אתכם באופן מקצועי במהלך כל שלבי הגשת תביעת סיעוד ביטוח לאומי, ויעניק סיוע משפטי מקצועי כדי שתקבלו בסופו של דבר את המגיע לכם.
